Tegenwoordig is er in het arsenaal van moderne dermatocosmetologie een vrij breed scala aan methoden voor het corrigeren van verschillende esthetische huidonvolkomenheden - chemische peelings, mechanische dermabrasie, laserresurfacing, microdermabrasie, contourplasticen anderen. Niettemin worden er voortdurend nieuwe richtingen en technologieën in de schoonheidsindustrie ontwikkeld en verbeterd.
Deze trend is vooral typerend voor hardwaremethoden, voornamelijk voor lasergeneeskunde. Het gebruik van lasers, eerst in de dermatologie en vervolgens in de cosmetologie, kent een indrukwekkende periode. Zelfs sinds het verschijnen van een van de nieuwstemethoden van laserbehandeling - selectieve fotothermolyse - zijn meer dan 25 jaar verstreken. De pioniers van deze richting, de Amerikanen RR Anderson en JA Parrish, bepaalden vooraf het lot van fractionele lasers in de geneeskunde, waardoor ze onmisbaar werden bij de behandeling van dergelijke esthetiek. huidonvolkomenheden zoals capillaire hemangiomen. Portwijnvlekken, hypertrichose, tatoeages, rosacea, pigmentatiestoornissen, fotoveroudering, rimpels, etc.
Moderne huidremodelleringstechnieken
We leven in een tijd waarin meer mensen ouder worden dan ooit tevoren. En aangezien velen van hen hun actieve leven voortzetten, is een van de belangrijkste problemen in de esthetische geneeskunde de strijd tegen de ouder wordende huid.
Plastische chirurgie kan de vorm van het gezicht verjongen door overtollige huid te verwijderen. Tegelijkertijd blijft de huid echter nog steeds veranderen door de tijd (leeftijdsgebonden veroudering) of externe factoren (fotoveroudering). Het is ook belangrijk dat de meeste patiënten willener jonger uitzien zonder operatie.
Welke methode moet in dit geval worden gebruikt om de huid te beïnvloeden en wat moet erin gebeuren om de huid echt te verjongen?
Alle methoden die kunnen worden gebruikt om het uiterlijk van de huid te verbeteren, zijn verenigd door één principe: ze gebruiken een traumatisch effect op de huid en veroorzaken fibrose, wat verder leidt tot spanning en verdichting.
Momenteel gebruikt dermatocosmetologie drie soorten hermodelleringseffecten op de huid, waaronder:
- chemische stimulatie - chemische peelings met zuren (trichloorazijnzuur, glycolzuur, etc. );
- mechanische stimulatie - mechanische dermabrasie, microdermabrasie, mesotherapie, fillers, subcisie met naalden;
- thermische stimulatie - laserablatie, thermolifting met lasers en breedbandlichtbronnen, heffen op radiofrequentie, fractionele methoden.
Chemische stimulatie
Historisch gezien was zure afschilfering (peeling) de eerste methode van huidverjonging. Het principe van peeling is gedeeltelijk (zoals bij oppervlakkige peeling) of bijna volledig (zoals bij midden- en diepe peeling) vernietiging van de epidermis, beschadigendfibroblasten en dermisstructuren. Deze schade activeert een ontstekingsreactie (hoe krachtiger, hoe groter het vernietigingsvolume zelf), wat leidt tot extra productie van collageen in de huid.
Om het gewenste resultaat te bereiken, moet het pellen echter de epidermis opofferen. Experimenten met brandwonden hebben velen misleid, naar verluidt "bewijzen" dat de epidermis een zichzelf vernieuwend orgaan is dat zich snel herstelt van de beschadigde huid. Oppervlakte. In dit opzicht werden peelings tot enige tijd steeds agressiever in relatie tot de epidermis (bijvoorbeeld diepe fenolische peeling), totdat de opgebouwde problemen specialisten uiteindelijk de wreedheid hiervan deden inzien. een methode die uiteindelijk leidt tot dunner worden van de huid.
Voorstanders van diepe peeling negeerden de opkomende problemen. Hun essentie was dat als gevolg van de vernietiging van de papillen van de dermis en de verzwakking van de voeding, de epidermis dunner wordt en het aantal cellen in de stekelige laag aanzienlijk wordt verminderd in vergelijkingmet wat was vóór de peeling. Een afname van de barrièrefunctie van het stratum corneum leidt tot een afname van de hydratatie van de huid. (Daarom ervaren bijna alle patiënten na een diepe peeling gedurende een lange tijd ernstige droogheid van de huid) Tegelijkertijd wordt de introductie in de praktijklichtere schillen (met trichloorazijnzuur en fruitzuren) voldeden niet aan hun hoop om de huid effectief te verstevigen.
Mechanische stimulatie
Van de methoden voor mechanische stimulatie van involutionele veranderingen in de huid, verdient dermabrasie met behulp van roterende apparaten (met een snelheid van v; rotatie van messen tot 100. 000 tpm) speciale aandacht. Momenteel worden moderne Schumann-Schreus-apparaten gebruikt(Duitsland)
De methode kan alleen worden gebruikt in een chirurgisch ziekenhuis, aangezien de procedure anesthesie, postoperatieve behandeling van het wondoppervlak, een speciaal toilet voor de ogen en mond en apparaten voorhet voeden van patiënten (vanwege het uitgesproken postoperatieve oedeem dat 2-3 dagen na de ingreep optreedt, maakt het moeilijk om de ogen en mond te openen).
De methode is zeer effectief, maar helaas is er bij mechanische dermabrasie een hoog risico op complicaties zoals:
- aanhoudende postoperatieve hyperemie;
- het verschijnen van depigmentatiegebieden als gevolg van de vernietiging van melanocyten wanneer de snijplotter door het basismembraan dringt;
- wondoppervlak infectie;
- littekens (als de snijplotter te diep in de huid is ondergedompeld)
Al het bovenstaande heeft de beperkte toepassing van deze methode in de klinische praktijk bepaald.
Thermische stimulatie
Ablatieve verbouwing
Sinds eind jaren tachtig wordt een laser gebruikt om de huid te verjongen door laag voor laag weefselverwijdering (ablatie) [4]. Zorgvuldige, weinig traumatische verwijdering van de oppervlaktelaag van de huid met behulp van een kooldioxide-laser stimuleert de synthese van zijn eigen collageen erin, waarvan het bedrag meerdere keren toeneemt na de procedure. Daarna wordt het geleidelijk gereorganiseerd.
Het meest effectief was het gebruik van een CO2-laser, wanneer blootgesteld aan een diep thermisch effect op alle lagen van de dermis, extern gemanifesteerd door het effect van huidverstrakking. De methode wordt "laserdermabrasie" of "laser" genoemdresurfacing ”, en in termen van efficiëntie kon het niet worden bestreden door enige andere methode van huidverjonging die op dat moment bestond (Fig. 1).
Afb. 1. Schema van traditionele laser skin resurfacing (laser dermabrasie)
De CO2-laser veroorzaakt echter ook een groot aantal complicaties. Bovendien hebben verdere studies aangetoond dat een dergelijk diep effect op de dermis de vorming van fibreus weefsel in grotere mate stimuleert dan bijdraagt aan de synthese van een nieuw, normaalgeoriënteerd collageen [5]. Ontwikkelde fibrose kan de huid er onnatuurlijk bleek uit laten zien. Collageen dat na de behandeling wordt gesynthetiseerd, wordt na een paar jaar geresorbeerd, zoals elk collageen dat op de plaats van het litteken wordt gevormd. Als gevolg van uitdunningde epidermis veroorzaakt door atrofie van de papillaire laag van de dermis, fijne rimpels beginnen op de huid te verschijnen. Door de verzwakking van de barrièrefunctie van het stratum corneum neemt het hydratatieniveau van de huid af en ziet het er atrofisch uit.
Erbium-aluminium-yttrium granaat-erbium lasers verschenen iets later. Dergelijke voordelen van een erbiumlaser als een ondieperere thermische penetratiediepte (erbiumlasers dringen tot een diepte van 30 micron, CO2-lasers - tot 150 micron)en (als resultaat) het lagere risico op brandwonden en verkoling van het weefsel, evenals de relatieve lage prijs (vergeleken met kooldioxide lasers), trokken de aandacht van veel specialisten over de hele wereld.
Desalniettemin is de mening van specialisten ontstaan naarmate de ervaring met het werken met deze twee soorten apparaten toeneemt, dat CO2-lasers efficiënter zijn [6]. Ondanks de negatieve effecten van kooldioxide laser dermabrasie hierboven beschreven, deze methodeblijft onmisbaar voor de correctie van acnelittekens. Bovendien kan het worden beschouwd als een alternatief voor chirurgische huidverstrakking - van alle methoden voor het hermodelleren ervan kan alleen blootstelling aan een CO2-laser een uitgesprokencollageencontractie met zichtbaar klinisch liftend effect.
Het probleem met alle hierboven beschreven methoden is dat ze vaak "opofferen", dat wil zeggen dat ze de epidermis aanzienlijk beschadigen. Om uw huid te verjongen en er echt jong uit te zien, heeft u een perfecte opperhuid nodig met natuurlijkpapillen van de dermis, goede hydratatie, normale huidskleur en elasticiteit. De epidermis is een zeer complex, zeer gespecialiseerd orgaan, tot 200 micron dik, dat onze enige verdediging is tegen de effecten van negatieve omgevingsfactoren. Daaromwat we ook doen om de huid te verjongen, we moeten ervoor zorgen dat de onderliggende normale architectuur nooit wordt beschadigd.
Dit concept heeft bijgedragen aan de opkomst van niet-ablatieve huidremodelleringstechnologie.
Niet-ablatieve verbouwing
De meest voorkomende apparaten voor niet-ablatieve huidremodellering zijn neodymium (Nd-YAG) en diodelasers, evenals breedbandlichtbronnen (IPL). Het principe van hun actie - selectieve fotothermolyse - bestaat uit het verwarmen en vernietigen van structuren, met een voldoende hoeveelheid melanine of oxyhemoglobine. In de huid zijn dit respectievelijk ophopingen van melanocyten (lentigo, melasma) en microvaatjes (telangiectasia). De uitgezonden golflengten die worden gebruikt in niet-ablatieve lasers zijnkomen overeen met de maxima van de absorptiespectra van oxyhemoglobine of melanine. De procedure voor behandeling met niet-ablatieve lasers en IPL is vrij veilig, de revalidatieperiode is minimaal, maar een dergelijke behandeling elimineert alleen pigmentaire en vasculairecosmetische defecten. In dit geval is er een zekere verdikking van de huid, maar het verkregen effect is van korte duur.
Fractionele huidremodelleringstechnieken
De constante zoektocht naar nieuwe, zeer effectieve en tegelijkertijd veilige methoden voor huidverjonging heeft geleid tot de opkomst van een revolutionaire technologie: fractionele afgifte van laserstraling. De voorgestelde huidverjongingsmethode is speciaal ontworpen om te overwinnenenkele van de bovenstaande moeilijkheden. In tegenstelling tot "conventionele" ablatieve en niet-ablatieve lasermethoden, die zijn ontworpen om uniforme thermische schade aan de huid op een specifieke diepte te bewerkstelligen, maken fractionele methoden het mogelijkom zijn selectieve microscopische thermische schade te bereiken in de vorm van talrijke gewijzigde kolommen en onaangetaste gebieden rond deze microwonden achter te laten. Momenteel produceert de industrie twee soorten fractionele lasers: niet-ablatiefen ablatief.
De eerste gebruikt een met erbium gedoteerde optische vezel die straling genereert met een golflengte van 1550 nm. De fractionele laser vormt in de huid duizenden en tienduizenden microdamages in de vorm van kolommen - microthermische behandelingszones (MLZ) - met een diameter van 70-150mk-diepte tot 1359 mcm
Als resultaat wordt ongeveer 15-35 huid op het behandelde gebied gefotocoaguleerd. De chromofoor voor de laser is water Coagulatie vindt voornamelijk plaats in de onderste lagen van de epidermis en dermis. Het stratum corneum blijft intact omdat het bevateen relatief kleine hoeveelheid water, en dit vermindert het risico op infectie aanzienlijk. Epidermaal herstel is snel vanwege het lage laesievolume en de korte migratieafstand van keratinocyten. De genezingsperiode gaat gepaard metmatig oedeem en hyperemie, gevolgd door afschilfering, verschijnen op de 5-7e dag. De patiënt verliest praktisch geen sociale activiteit.
Deze technologie - fractionele fotothermolyse (FF) - is een zeer effectieve methode voor niet-ablatieve fractionele hermodellering van de huid. Om het gewenste effect te bereiken, wordt een kuurbehandeling voorgeschreven. Afhankelijk van de klinische situatie wordt het aanbevolenvoer 3 tot 6 procedures uit met een interval van 4-6 weken. Zoals bij elke andere methode van niet-ablatieve huidremodellering, is het eindresultaat pas 4-8 maanden na de procedure te zien (cumulatief effect).
In gevallen waar een agressiever effect op de huid vereist is - voor het corrigeren van littekens, het verwijderen van diepe rimpels en overtollige huid, wordt de methode van fractionele ablatie (FA, of fractionele diepe dermale ablatie -FDDA) gebruikt.
De fractionele ablatiemethode combineert de voordelen van een CO2-laser en het fractionele principe van afgifte van laserstraling. In tegenstelling tot traditionele CO2-lasers, die het hele huidoppervlak laag voor laag verwijderen, vormen de FA-units een enorm aantal microablatievezones (MAL) met een diameter tot 300 micron bij een verdampingsdiepte van 350 tot 1800 micron (Fig. 2).
Dus tijdens deze procedure vernietigt laserstraling, die in de diepe lagen van de huid dringt, de bovenste laag van de epidermis. In termen van efficiëntie kan ablatieve fractionele laserverjonging worden vergeleken met plastische chirurgie, dit is hoe diep de laserstraal weer opduikt.
Afb. 2. Het werkingsprincipe van de ablatieve fractionele laser: de vorming van microablatieve zones - MAZ (a); afhankelijkheid van de MAZ-formatiediepte van het stralingsvermogen van de laser (b)
Net als in het geval van FF wordt 15 tot 35% van de huid van het behandelde gebied daadwerkelijk blootgesteld (in sommige gevallen tot 70%). Herstel na de FA-procedure is sneller dan na laag-voor-laag ablatie. Dit komt door het feit dat significanteen deel van de epidermis en het stratum corneum blijven intact. Huidbloeding wordt enige tijd onmiddellijk na de procedure waargenomen, maar stopt al snel (afb. 3 a, b).
Afb. 3. Stap-voor-stap huidherstel na de fractionele ablatieprocedure: bekijk onmiddellijk na behandeling (a); om de andere dag (b); na 5 dagen (c); 14 dagen (d) na één procedure
Er verschijnen talloze microbloedingen in de dermis, die een complexe cascade van veranderingen teweegbrengen die leiden tot de productie van nieuw collageen. Nadat het bloeden is gestopt, is het noodzakelijk om de sereuze vloeistof die op het huidoppervlak achterblijft te verwijderen. De afgifte ervan wordt binnen 48 uur na de procedure waargenomen, totdat volledige epithelisatie van de microablatieve zones optreedt. Tijdens deze periode gebruikt de patiënt speciale externe middelen voor wondgenezing. Begint meestal vanaf 3-4 dagenpeeling en zwelling nemen toe (Fig. 3 c). Tegen de 7e dag verdwijnen deze verschijnselen geleidelijk en blijft erytheem de enige waarneembare bijwerking (afb. 3d). De duur van erytheem hangt af van de parameters van laserblootstellingen kenmerken van huidvascularisatie. Volgens de opmerkingen van de auteur duurt erytheem niet langer dan 3 maanden.
Het verlies van sociale activiteit van de patiënt na de FA-procedure duurt 5 tot 10 dagen.
Om littekens en de manifestatie van post-inflammatoire pigmentatie te voorkomen, is het noodzakelijk om de huid zorgvuldig te verzorgen. Decoratieve cosmetica kan worden gebruikt vanaf 4-5 dagen. Voorwaarde voor een goed resultaat is het gebruik vangedurende ten minste 3 maanden na de behandeling van zonnebrandcosmetica met een hoge beschermingsgraad (SPF minimaal 50). Het risico op post-inflammatoire pigmentatie komt voor bij 20% van de patiënten en is over het algemeen hoger bij patiënten met huidIV-V-fototypes. Dergelijke hyperpigmentatie is van voorbijgaande aard en kan 1 week tot 3 maanden duren, wat ook afhangt van de diepte van de behandeling en het gebied van het behandelde gebied. Voor de preventie ervan 1-2 weken vóór de ingreep en tijdensnog 2 weken daarna worden externe middelen op basis van hydrochinon (4%) en tretinoïne (0, 1%) voorgeschreven. De belangrijkste effecten op de gezichtshuid na de FA-procedure zijn als volgt: uitgesproken aanscherping en vermindering van overtollige huid, egalisatie van het oppervlakgerimpelde huid, evenals huid die is aangetast door acnelittekens, vermindering van dyschromie, porositeit.
Deze methode is getest door de auteur en zijn collega's, ook voor het verwijderen van striae van de huid. Zoals aangetoond door klinische studies, heeft de methode een hoge efficiëntie aangetoond bij de eliminatie van bijna alle soorten striae, beide verworven in de puberteit. periode en postpartum. Er werd opgemerkt dat de genezingsprocessen op de huid van het lichaam anders zijn dan op de huid van het gezicht.
Mechanisme van hermodellering van de huid bij gebruik van fractionele lasers
Laten we eens kijken naar de mechanismen van het hermodelleren van de huid bij het gebruik van fractionele lasers.
Na blootstelling aan de laser ontwikkelt zich aseptische ontsteking in het gebied van de gevormde microwonden. Hoe agressiever de laserblootstelling, des te uitgesprokener de ontstekingsreactie, die in feite de posttraumatische afgifte stimuleertgroeifactoren en infiltratie van beschadigde weefsels door fibroblasten. De komende reactie gaat automatisch gepaard met een uitbarsting van cellulaire activiteit, wat onvermijdelijk leidt tot het feit dat fibroblasten meer collageen en elastine gaan produceren. Het remodelleringsproces van de huid omvat drie klassieke fasen van regeneratie:
- fase I - wijziging (weefselontsteking). Start onmiddellijk na schade;
- fase II - proliferatie (weefselvorming). Begint 3-5 dagen na een blessure en duurt ongeveer 8 weken;
- fase III - hermodellering van weefsels. Gaat 8 weken tot 12 maanden mee.
Opgemerkt moet worden dat alle drie fasen van de hermodellering van de huid zowel na fractionele fotothermolyse als na fractionele ablatie worden waargenomen. Maar in het eerste geval is het schadelijke effect van de laser matig agressief, waardoor een cascade van ontstekingsreactiesverandering is nooit te wild.
Een heel ander beeld wordt waargenomen na blootstelling aan de fractionele ablatielaser. Het trauma dat door deze laser wordt veroorzaakt, breekt de bloedvaten en bloedcellen, samen met serum, worden in het omringende weefsel afgegeven. De volwaardigemechanisme van huidregeneratie - pha-wijziging begint - aseptische ontsteking ontwikkelt zich. Bloedplaatjes die vrijkomen uit beschadigde bloedvaten spelen een belangrijke rol bij het activeren van de bloedstolling en het vrijgeven van chemotoxische factoren die, op hun beurt worden andere bloedplaatjes, leukocyten en fibroblasten aangetrokken. Leukocyten, in het bijzonder neutrofielen, nemen deel aan de reiniging van vernietigd weefsel, verwijderen fragmenten van necrotisch weefsel, die gedeeltelijk worden vernietigd door fagocytitis en gedeeltelijkkomen naar het oppervlak van de huid in de vorm van microscopisch vuil bestaande uit epidermale en dermale weefselsubstraten en melanine - micro-epidermaal necrotisch debris (MENO).
De proliferatieve fase begint over ongeveer 5 dagen. Gedurende deze periode worden neutrofielen vervangen door monocyten. Monocyten, keratinocyten en fibroblasten blijven de groeifactoren beïnvloeden en staan tegelijkertijd onder hun omgekeerde invloed. Keratinocytenstimuleren de groei van de epidermis en het vrijkomen van groeifactoren die nodig zijn om de productie van collageen door fibroblasten te stimuleren. In deze fase worden nieuwe bloedvaten gevormd en wordt de extracellulaire matrix intensief gevormd.
De laatste, reconstructieve genezingsfase na fractionele laserblootstelling duurt enkele maanden.
Op de 5e dag na de verwonding 'past' de fibronectinematrix langs de as waarlangs de fibroblasten zijn opgesteld en waarlangs collageen zal worden opgebouwd. Een belangrijke rol bij de vorming van deze matrix wordt gespeeld door het transformeren van groeifactor β (TGF-β is een sterkechemotoxisch middel voor fibroblasten), evenals andere groeifactoren. De belangrijkste vorm van collageen in de vroege fase van wondgenezing is collageen type III (dit type collageen bevindt zich in de bovenste laag van de dermis, net onder de basale laag van de epidermis). Hoe langer de aanpassingsfase, hoe meer collageen type III wordt geproduceerd, maar in elk geval neemt de hoeveelheid toe tot het maximum van 5 tot 7 dagen na beschadiging. Collageen type III wordt gedurende ongeveer een jaar geleidelijk vervangen door collageenType I, dat de sterkte van de huid versterkt. De bloedcirculatie wordt geleidelijk genormaliseerd, de huid wordt gladder en krijgt een natuurlijke kleur.
Vergelijkende analyse van lasermethoden voor huidremodellering
Om het bovenstaande samen te vatten, is hier een diagram dat de relatie laat zien tussen de effectiviteit en veiligheid van lasertechnieken voor huidvernieuwing.
Voordelen van fractionele spoorverjongingsmethoden. De voordelen van fractionele methoden die in de klinische praktijk worden gebruikt, zijn onder meer:
- beheerste minimale huidbeschadiging. Histologische studies uitgevoerd na de procedure laten een toename zien van het aantal papillen in de dermis, wat de veranderingen in de huid kenmerkt als productieve regeneratie;
- zijn effectieve verjonging: de huid wordt dikker, de productie van collageen en elastine neemt aanzienlijk toe (meer dan 400% (! ));
- korte genezingstijd: gemiddeld 3 dagen na FF en 7-14 dagen na PA;
- minimaal risico op hyperpigmentatie;
- de mogelijkheid om de procedure uit te voeren bij patiënten met een dunne huid;
- het vermogen om een genezend effect te hebben op elk deel van het lichaam;
- de mogelijkheid om lichtgewicht vormen van anesthesie te gebruiken: bij fractionele fotothermolyse wordt alleen lokale applicatie anesthesie gebruikt; voor fractionele ablatie is een combinatie van geleiding en infiltratie anesthesie vereist;
- verdwijning van telangiëctasieën (vanwege het feit dat er op zoveel plaatsen een breuk van bloedvaten is dat herstel ervan onmogelijk is).
Belangrijkste indicaties voor fractionele behandelingen
Indicaties voor fractionele fotothermolyse:
- toename van de huiddichtheid in de vroege stadia van veroudering. De FF-procedure is relatief eenvoudig en kan zonder angst worden toegediend. Het therapeutische effect kan worden uitgeoefend op de nek, decolleté, armen, buik, dijen, borstklieren;
- huidfotoveroudering;
- hyperpigmentatie, melasma;
- hypertrofische littekens;
- striae.
Indicaties voor fractionele ablatie:
- rimpels van verschillende ernst - van fijne lijntjes tot sterk uitgesproken (in de vorm van groeven);
- leeftijdsgebonden verlies van elasticiteit en stevigheid van de huid;
- overtollige huid in de oogleden, nek, gezicht (als alternatief voor plastische chirurgie);
- ongelijkmatige huidtextuur;
- uitgesproken fotoveroudering van de huid;
- acnelittekens;
- cicatriciale misvorming van de huid na verwondingen, operaties;
- hyperpigmentatie: melasma, lentiginosis, gespikkelde pigmentatie, etc.
- vasculaire dyschromie;
- huidstriae;
- actinische keratose.
Tot slot nog een paar woorden over de vooruitzichten voor het gebruik van lasertechnologieën in de esthetische geneeskunde. We moeten de fabrikanten eren dat ze meer aandacht gingen besteden aan de veiligheid van medische procedures met lasers. Technologievoortdurend geëvolueerd. Vaak werd de veiligheid van de methode echter opgeofferd om de effectiviteit ervan te vergroten. Of vice versa. Er werd een compromis gevonden in een nieuw principe om laserstraling aan weefsel te leveren. Opgemerkt moet worden dat de typenlasers bleven hetzelfde: erbium, kooldioxide, neodymium. Dit suggereert dat:
- ten eerste wordt het remodelleren van de huid met laser tegenwoordig erkend als de meest effectieve;
- ten tweede is het bereik van esthetische en dermatologische problemen die met deze methoden worden opgelost extreem groot - van huidverjonging tot de behandeling van aangeboren en verworven huidpathologieën;
- ten derde, met de komst van fractionele technologieën, zijn de veiligheid en effectiviteit van de behandeling voorspelbaar geworden.